Башкирия: О том, почему на некачественное лечение выгодно жаловаться.

6 апреля 2016.

Диана ФАРАХОВА – эксперт в области обязательного медицинского страхования, которая знает систему страховой медицины изнутри. Она рассказывает, какие услуги по полису ОМС должны быть бесплатными, почему важно знать свою страховую компанию и можно ли возместить потраченные суммы, если платная услуга оказана незаконно.

Штраф за плохую помощь

- Диана Тагировна, можно ли сказать, что выгодно знать, какая страховая компания тебя обслуживает?

- Это необходимо, так как именно страховая медицинская организация является гарантом предоставления гражданам бесплатной, своевременной и качественной медицинской помощи. Сегодня в реестр медорганизаций республики входят 173 организации, в т.ч. и частные клиники, оказывающие помощь в рамках ОМС. Но о том, какое лечение и медуслуги можно в них получить, мало кто знает.

А ведь в рамках базовой программы полис гарантирует бесплатное ЭКО, высокотехнологичную помощь, например замену хрусталика глаза или аортокоронарографию и другое, за что люди привыкли отдавать большие деньги. 

Страховые компании обязаны защищать права своих застрахованных лиц на получение медпомощи. Если они были нарушены, то мы после обращения человека проводим свою экспертизу. Если факт подтвердится, к этой медорганизации применяются меры воздействия - снятия и штрафы. Только в 2015 г. в ходе проверок Уфимским филиалом было удержано более 37 млн рублей, наложено штрафов на 25 медорганизаций на общую сумму 1,6 млн руб. В нашей компании каждый случай защиты прав застрахованных рассматривается в индивидуальном порядке.

Всё в комплексе

- Часто бывает, что лечимся мы как бы бесплатно, но анализы крови, особенно на ВИЧ и другие опасные заболевания, УЗИ, МРТ, ФГС, ЭКГ и другие исследования, особенно в рамках одного лечения,  приходится делать за деньги - врачи просто не оставляют выбора. Это правомерно?

- В поликлинике все услуги, назначенные лечащим врачом, должны быть бесплатными. Объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медпомощи. Поэтому все обследования должны быть бесплатными, если есть направление от врача.

Платить придётся только за услуги, получаемые в порядке личной инициативы или вне порядка и условий, действующих в ОМС.

Проверить законность предлагаемой платной услуги можно в своей страховой компании (телефон «горячей линии» указан на полисе или памятке). Если одну и ту же услугу можно получить бесплатно (на общих условиях) и на платной основе (при обязательном согласии пациента), то в медорганизации должны разъяснить, на каких условиях получить её можно бесплатно. И гражданин сам решает, что выбрать.

- А если пришлось потратить деньги во время лечения в стационаре, например, на покупку лекарств?

- В этом случае бесплатное лекарственное обеспечение даётся в пределах перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, который ежегодно утверждается правительством РФ. В каждом стационаре этот перечень должен быть обнародован, а медикаменты и средства медназначения из списка - быть обязательно. В любом случае, если пришлось купить лекарства, назначенные лечащим врачом, в аптеке нужно просить не только кассовый, но и товарный чек. Это позволит возместить потраченное через страховую компанию.

- Люди жалуются, что при обращении за медпомощью в поездках, поликлиники не принимают полис другого региона и заставляют оформлять временный. Это законно?

- Если получили такой отказ, необходимо пожаловаться в Территориальной фонд ОМС того региона, где нужно получить помощь в данный момент. Оформляя временный полис в другом городе, вы «прикрепляетесь» к нему - даёте согласие на смену страховой компании, а это можно сделать лишь раз в год. Поэтому по возвращении домой лечиться по своему старому полису ОМС уже не сможете.

СПРАВКА

За 18 лет работы на рынке ОМС «СОГАЗ-Мед» имеет отделения на территории 40 регионов РФ, количество застрахованных - более 18 млн чел.

Юлия БАЙДЖАНОВА, Башкирское региональное приложение к газете  «Аргументы и факты»